суббота, 21 ноября 2009 г.

Во сколько (когда) умирать от инфаркта?


Однажды я уже писал про необходимость систематического «Техосмотра» в медицине. Сегодня я решил несколько продолжить этот пост.

Вчера вечером интернет-заголовки всколыхнулись новостью о том, что умер Роман Трахтенберг. В возрасте 41 года, от инфаркта. И вслед за этой новостью всколыхнулись ряд моих знакомых «такой молодой», «от инфаркта», «это же надо...»

Возможно, куда уместнее было бы выразить соболезнования, сказать об утрате, или еще что-нибудь в таком роде. Но я, с истинно-медицинским цинизмом, хочу использовать эту историю чтобы проиллюстрировать одну простую выкладку: 41 год это самый опасный возраст для мужчин, пренебрегающих «техосмотром».

Инфаркт – следствие накапливающихся в организме нарушений давления и/или сердечного ритма. Более трети школьников (!) к поступлению в ВУЗ имеют нарушения давления (в сторону его повышения или понижения). В следующие лет 5-7 многие уже находятся в полу шаге от гипертонической болезни, а затем и благополучно вступают в нее. В России больше половины всех (!) смертей приходится на осложнения гипертонии (диаграмма из Концепции развития здравоохранения до 2020 года под редакцией Т. Голиковой).



Если же проанализировать структуру конкретно мужской смертности (из других источников) – на лицо одна закономерность – колоссальное количество смертей приходится на 41 год. Не раньше и не позже, на 41. И это смерти от гипертонии (вернее, ее «развязки» - инфаркта или инсульта).
Не так просто подобрать гипотезу, почему течение болезни доходит до терминальной стадии именно в это время, однако именно 41 год находится первый и самый высокий пик смертности мужчин (следующий приметно лет через 6-7).

Почему именно мужчин? Дело в том, что женщины до 50 лет практически не подвержены гипертонии. Слово практически – не случайно, ибо в медицине бывает все. Однако женская природа наградила слабый пол очень специфичным гормональным профилем, во многом благодаря которому большинство женщин избавлены от проблем с давлением примерно на первые пол века. Что происходит потом? Потом наступает климакс (у кого-то раньше, у кого то позже, но в среднем в районе 50-и). Наступает «гормональная революция», а в след за ней нередко приходит и гипертония.

Итак, мы знаем это. Министерство здравоохранения систематически делает резкие и неуклюжие попытки популяризовать здоровый образ жизни: навязать населению диспансеризацию, расклеить объявления в школах и крутить ролики по телевидению.

Пожалуй, обобщу простые факты, изложенные в этом и предыдущих постах:
1. Гипертония – смертельная болезнь. 2/3 жителей России рано или поздно ей заболевают. Более 50% населения умрет именно от нее.
2. При раннем выявлении – болезнь легко купируется (подбор оптимальных таблеток).
3. Чтобы выявить болезнь – нужно уметь измерять давление. Делать это очень легко. Не делать – тоже.
4. Пик смертности среди мужчин 41 год.

пятница, 13 ноября 2009 г.

Свиной грипп: сперва упасть, потом соломку

Сегодняшняя новостная лента заполнена хроникой противостояния человечество и жестокого вируса с поросячьим лицом.
Бегло просмотрев новости на rbc.ru впал в некоторый ступор. Вот они: «В Санкт-Петербурге прививать детей в возрасте до 18 лет от гриппа А (H1N1) начнут не раньше декабря 2009 года.»
«По данным НИИ Гриппа, эпидемиологический порог в Петербурге превышен уже на 50%.»

Думаю, для специалиста это и вправду тупик (суть которого отражена в заголовке сообщения). Так бороться с эпидемией - все равно что страховать здоровье, уже получив травму. Когда-то я уже писал о всемирной профанации с пестованием сомнительных эпидемий, но с таким разгулом околонаучной истерии, пожалуй, сталкиваться еще не приходилось.

Поясню. Смысл вакцинации – это провокация организма на иммунный ответ. Сперва тот «распознает» возбудителя в вакцине, потом «раскачается», и уж в последствие (месяца через 2) выработает столько антител, что «настоящий» микроб, сунувшись в кровь – будет немедленно прихлопнут циркулирующими там иммуноглобулинами. В случае с гриппом – можно надеяться, что в течение года организм будет под сравнительно надежной охраной, пока не придет новый штамм вируса.

Ключевое слово «месяца два». Именно столько нужно в среднем для выработки напряженного иммунитета. Раньше – вакцина не действует. Риск заболеть – такой же, как и раньше (а то и выше, ибо в первые дни организм неизменно будет ослаблен).
Посему иммунологи прекрасно знают – ЗАКАНЧИВАТЬ профилактику нужно за два месяца ДО начала эпидемии.

Им также хорошо известно, сколько в среднем длятся эпидемии гриппа в отдельном регионе (около 1,5 месяцев). Из текста новостей следует, что в Санкт-Петербурге эпидемия уже началась (эпидемиологический порог превышен – не важно, даже, на сколько процентов, важен сам факт).

Теперь внимание, вопрос. Какие медицинские цели преследует вакцинопрофилактика в данном случае? Если по всем известным законам ожидать иммунного эффекта можно будет не раньше окончания эпидемии?

Имей мы дело с легочной чумой или лихорадкой скалистых гор – было бы рационально вакцинировать здоровых в разгар пандемии, ибо никаких надежд на самопроизвольное прекращение эпидемии бы не было, и через 2-3 месяца болезнь бы забирала чужие жизни с не меньшей интенсивностью. Однако речь совсем не о подобной экзотике. Вирус H1N1 хорошо знаком каждому из нас, стоит как следует поискать человека, не разу не хандрившего из-за этого микроба.

Подобные решения, нередко, лежат за пределами здравого смысла (вакцинация – это еще не так фантасмагорично, по сравнению с футбольными болельщиками в масках).

Когда неуклюжий и топорный бюрократический аппарат (более чем пол века назад проницательно осмеянный Сирилом Паркинсоном) включаясь в решение насущных проблем, вдруг, пробивает дорогу чьим-то бизнес-интересам – тут уж не приходится ждать рациональных решений.

Странно еще, что с глобальным потеплением мы не боролись, разбрасывая сухой лед, а с озоновыми дырами – использованием кислородных коктейлей. Возможно производители и того и другого не успели вовремя поселить правильные ожидания в сердцах чиновников. Зато вот "отдающие мракобесием" медицинские лекции, похоже, находят своего слушателя

В отношении гриппа - пока, к счастью, в России большинство профилактических мер носят «рекомендательный» характер для населения, либо затрагивают хоть и широкие, но все же вполне ограниченные его пласты (студенты-медики, учителя, сотрудники метро и т.д.). Однако, чувствую я, еще месяц такой паники – ходить и мне, законопослушному гражданину, с маской на лице и уколом в попе.

Использованы отрывки из кинофильма "Кавказская пленница"

воскресенье, 8 ноября 2009 г.

Госзаказ: капканы и миражи

Следуя давней своей привычке,в начале недели купил обозревательский журнальчик (в этот раз - «Эксперт»), чтобы закинуть его в чемодан и почитывать время от времени, когда придется заскучать в вынужденном ожидании.

Ближе к выходным добрался до статьи Игоря Артемьева посвященной системе госзакупок. В своем монологе Игорь Артемьев защищает не только саму идею, но и настаивает том, что ее реализация оказалась крайне успешной и благотворной (см. название статьи).

Обычно я стараюсь не комментировать яркие проявления «чиновничьего популизма» и, скажем так, «лукавства». Но в данном случае отчего-то захотелось поступить иррационально.

Приведу лишь ряд цитат из статьи:

«Удивительно слышать аргументы противников закона, что «заказчику нельзя поинтересоваться квалификацией или наличием нужных мощностей у поставщика». По закону не только можно, даже нужно на основе этих сведений оценивать предложения участников конкурса (хотя некоторые наблюдатели утверждают, что это не так).»

Могу понять тех самых «наблюдателей», одним из которых являюсь я сам.

Так, например, в Санкт-Петербурге государственные закупки регламентированы в том числе и распоряжением КЭРППиТ от 13.03.2009 N 182-р. Согласно этому документу «Не допускается включать в том 3 (в том числе и в форме требований к качеству, техническим характеристикам товара, требований к функциональным характеристикам (потребительским свойствам) товара) требования к участнику (в том числе требования к квалификации участника, включая наличие у участника опыта работы), а также требования к его деловой репутации, требования о наличии у участника производственных мощностей, технологического оборудования, трудовых, финансовых и других ресурсов, необходимых для производства товара, поставка которого является предметом контракта».

Что это означает?
Когда исполнитель с охапой арбитражных исков или частный предприниматель (который сам-себе фирма) принесет заявку на создание и внедрение сумасшедшего по производительности и стоимости ИТ-решения – заявку нужно будет принять. Вроде пока не страшно, но именно в этот момент «ловушка-на-заказчика» и захлопывается.

Потому что недобросовестные поставщики и «экстремалы» приходят на конкурс не просто так. Многие из них с самого начала не собирались работать, они рассчитывают «добиться своего» шантажом. Сценарии, в общем, хорошо известны.

Когда конкурсная комиссия оценит все предъявленные заявки и попытается «вывести из игры» «разработчика-одиночку», собирающегося, в терминологии Эдварда Йордона «взойти босиком на Эверест за 10 дней» - она не сможет этого сделать. Скорее всего потому, что недобросовестные поставщики прибегнут к демпингу.
Те, кто не собирается работать – не церемонятся со сбитием цены. Они возьмутся за дело, «скрутив» ценник и в 10 раз, если будет надо. Нынешний механизм гос. заказа демпингу сопротивляться не умеет. Ухищрения бальной оценки заказчика не спасут, конкурс выиграет тот, кто попросит меньше денег.

Любопытно, что господин Артемьев считает данный тренд «позитивным». Вот например, его слова: «Именно обеспечив реальную конкуренцию за госзаказ, государство получило не только значительную экономию бюджетных средств и настоящую борьбу с коррупцией, но и развитие малого и среднего бизнеса на целом ряде рынков…» и «…Таких примеров много: аукцион на техническую поддержку базы данных дал снижение цены с 720 млн рублей до 295 млн рублей, на миграционные карты — с 13,2 млн рублей до 2,8 млн рублей.» Коллеги ИТ-шники должны прийти в ужас услышав данные аргументы (к сожалению, подбные ситуации сталь столь привычными, что мало кого пугают).
Можно проанализировать какую угодно практику (отечественную, мировую) - что бывает с ИТ-проектами, у которых вдове срезали бюджет? Причем можно быть уверенным, что сроки и «содержание» проекта не менялось (т.к. ни вовремя, ни после торгов ТЗ менять нельзя).

Теперь еще одно высказывание Игоря Артемьева:
«Странно слышать, как заказчики ругают закон, потому что они «принимают старый некачественный товар», поставленный выигравшей торги никому не известной фирмешкой. Зачем они это делают? По закону они могут не принимать товар, не соответствующий описанным в документации требованиям».

Вот, возможно все дело в том, что столь высокопоставленный чиновник не до конца понимает, как работает «ловушка-на-заказчика», и почему приняв недобросовестную заявку уже невозможно предотвратить ее победу на торгах и приемку товара?

Поясню на примере Санкт-Петербурга. Государственный заказчик живет «финансовым годом». В общем случае ему «кровь-из-носу» нужно закрыть бюджет к окончанию календарного периода. В противном случае – его карма будет непоправимо испорчена. Спросите любого руководителя крупного гос. учреждения – что для него хуже – «не израсходованный бюджет» в конце года или «не качественно выполненная работа по отдельному проекту» - и увидите, как он переменится в лице. Недобросовестные поставщики прекрасно знают этот нюанс и умеют на нем играть. Для них главное "выманить" заказчика (читай - подать заявку), а потом тот уже никуда не денется.

В такие условия руководителя ставит государство, определив сперва правила игры с бюджетом вверенной организации, а потом и условия траты бюджетных средств.

Получается, что заказчик «отвечает» за результат исполнителя в любом случае (либо, принимая некачественную работу с возможным набором юридических осложнений, либо отказываясь это сделать и персонально рискуя при этом).
Господин Артемьев удивляется «почему» заказчики не отказываются принимать работы. Но знает ли он «как» они могли бы это сделать без последствий для себя?

И, наконец, финал:
«Критикуя сложность закона, многие забывают, что в нем предусмотрен целый комплекс мер, который позволяет размещать заказ максимально результативно — найти наиболее выгодного поставщика и не бояться за его недобросовестность. Естественно, для этого необходимо уметь пользоваться предоставленными законом инструментами: потребовать экономическое обеспечение исполнения контракта, предусмотреть разумное авансирование и четкую поэтапную приемку. Наши наблюдения показывают, что недобросовестные поставщики приходят туда, где имеет место непрофессиональная работа заказчика.»

Увы, все эти рассуждения и «наблюдения» как-то слишком уж оторваны от «шкуры простого заказчика регионального уровня». Когда на конкурс приходит недобросовестный игрок, не существует никаких способов предотвратить его победу и последующий шантаж заказчика. Профессионализм составления документов, увы не компенсирует существующие издержки самого «механизма» госзаказа.

Резюмируя:
Игорь Артемьев занялся заведомо проигрышным делом – защищая плохую реализацию здравой идеи. Причем то ли умышленно искажая реальную картину, то ли не имея достаточного кругозора в суждениях. В моих выкладках нет ничего нового – об этом говорили, кричали, писали, обращались в суд – многие участники рынка.

При этом совершенно объективно – среди критиков системы, помимо «заложников ситуации», немало и игроков защищающих собственные коррупционные схемы. Гос. заказ, как и ЕГЭ, - антикоррупционная инициатива, на данном этапе осложняющая абсолютно всем заинтересованным лицам. При этом я никогда не был огульным критиком ни системы гос. закупок, ни ЕГЭ (идеологию последнего я открыто отстаиваю). Хочется наедятся, что за фазой становления наступит таки период стабильности, и "конструктивный" потенциал системы сможет-таки проявится.

Со 2 ноября 2009 вступили в силу новые правила игры.

Очень скоро время покажет – оказалось ли это шагом в новом направлении.

Использован отрывок из мультфильма "Конек-Горбунок"