Во сколько (когда) умирать от инфаркта?

Однажды я уже писал про необходимость систематического «Техосмотра» в медицине. Сегодня я решил несколько продолжить этот пост.

Вчера вечером интернет-заголовки всколыхнулись новостью о том, что умер Роман Трахтенберг. В возрасте 41 года, от инфаркта. И вслед за этой новостью всколыхнулись ряд моих знакомых «такой молодой», «от инфаркта», «это же надо...»

Возможно, куда уместнее было бы выразить соболезнования, сказать об утрате, или еще что-нибудь в таком роде. Но я, с истинно-медицинским цинизмом, хочу использовать эту историю чтобы проиллюстрировать одну простую выкладку: 41 год это самый опасный возраст для мужчин, пренебрегающих «техосмотром».

Инфаркт – следствие накапливающихся в организме нарушений давления и/или сердечного ритма. Более трети школьников (!) к поступлению в ВУЗ имеют нарушения давления (в сторону его повышения или понижения). В следующие лет 5-7 многие уже находятся в полу шаге от гипертонической болезни, а затем и благополучно вступают в нее. В России больше половины всех (!) смертей приходится на осложнения гипертонии (диаграмма из Концепции развития здравоохранения до 2020 года под редакцией Т. Голиковой).



Если же проанализировать структуру конкретно мужской смертности (из других источников) – на лицо одна закономерность – колоссальное количество смертей приходится на 41 год. Не раньше и не позже, на 41. И это смерти от гипертонии (вернее, ее «развязки» - инфаркта или инсульта).
Не так просто подобрать гипотезу, почему течение болезни доходит до терминальной стадии именно в это время, однако именно 41 год находится первый и самый высокий пик смертности мужчин (следующий приметно лет через 6-7).

Почему именно мужчин? Дело в том, что женщины до 50 лет практически не подвержены гипертонии. Слово практически – не случайно, ибо в медицине бывает все. Однако женская природа наградила слабый пол очень специфичным гормональным профилем, во многом благодаря которому большинство женщин избавлены от проблем с давлением примерно на первые пол века. Что происходит потом? Потом наступает климакс (у кого-то раньше, у кого то позже, но в среднем в районе 50-и). Наступает «гормональная революция», а в след за ней нередко приходит и гипертония.

Итак, мы знаем это. Министерство здравоохранения систематически делает резкие и неуклюжие попытки популяризовать здоровый образ жизни: навязать населению диспансеризацию, расклеить объявления в школах и крутить ролики по телевидению.

Пожалуй, обобщу простые факты, изложенные в этом и предыдущих постах:
1. Гипертония – смертельная болезнь. 2/3 жителей России рано или поздно ей заболевают. Более 50% населения умрет именно от нее.
2. При раннем выявлении – болезнь легко купируется (подбор оптимальных таблеток).
3. Чтобы выявить болезнь – нужно уметь измерять давление. Делать это очень легко. Не делать – тоже.
4. Пик смертности среди мужчин 41 год.

Свиной грипп: сперва упасть, потом соломку

Сегодняшняя новостная лента заполнена хроникой противостояния человечество и жестокого вируса с поросячьим лицом.
Бегло просмотрев новости на rbc.ru впал в некоторый ступор. Вот они: «В Санкт-Петербурге прививать детей в возрасте до 18 лет от гриппа А (H1N1) начнут не раньше декабря 2009 года.»
«По данным НИИ Гриппа, эпидемиологический порог в Петербурге превышен уже на 50%.»

Думаю, для специалиста это и вправду тупик (суть которого отражена в заголовке сообщения). Так бороться с эпидемией - все равно что страховать здоровье, уже получив травму. Когда-то я уже писал о всемирной профанации с пестованием сомнительных эпидемий, но с таким разгулом околонаучной истерии, пожалуй, сталкиваться еще не приходилось.

Поясню. Смысл вакцинации – это провокация организма на иммунный ответ. Сперва тот «распознает» возбудителя в вакцине, потом «раскачается», и уж в последствие (месяца через 2) выработает столько антител, что «настоящий» микроб, сунувшись в кровь – будет немедленно прихлопнут циркулирующими там иммуноглобулинами. В случае с гриппом – можно надеяться, что в течение года организм будет под сравнительно надежной охраной, пока не придет новый штамм вируса.

Ключевое слово «месяца два». Именно столько нужно в среднем для выработки напряженного иммунитета. Раньше – вакцина не действует. Риск заболеть – такой же, как и раньше (а то и выше, ибо в первые дни организм неизменно будет ослаблен).
Посему иммунологи прекрасно знают – ЗАКАНЧИВАТЬ профилактику нужно за два месяца ДО начала эпидемии.

Им также хорошо известно, сколько в среднем длятся эпидемии гриппа в отдельном регионе (около 1,5 месяцев). Из текста новостей следует, что в Санкт-Петербурге эпидемия уже началась (эпидемиологический порог превышен – не важно, даже, на сколько процентов, важен сам факт).

Теперь внимание, вопрос. Какие медицинские цели преследует вакцинопрофилактика в данном случае? Если по всем известным законам ожидать иммунного эффекта можно будет не раньше окончания эпидемии?

Имей мы дело с легочной чумой или лихорадкой скалистых гор – было бы рационально вакцинировать здоровых в разгар пандемии, ибо никаких надежд на самопроизвольное прекращение эпидемии бы не было, и через 2-3 месяца болезнь бы забирала чужие жизни с не меньшей интенсивностью. Однако речь совсем не о подобной экзотике. Вирус H1N1 хорошо знаком каждому из нас, стоит как следует поискать человека, не разу не хандрившего из-за этого микроба.

Подобные решения, нередко, лежат за пределами здравого смысла (вакцинация – это еще не так фантасмагорично, по сравнению с футбольными болельщиками в масках).

Когда неуклюжий и топорный бюрократический аппарат (более чем пол века назад проницательно осмеянный Сирилом Паркинсоном) включаясь в решение насущных проблем, вдруг, пробивает дорогу чьим-то бизнес-интересам – тут уж не приходится ждать рациональных решений.

Странно еще, что с глобальным потеплением мы не боролись, разбрасывая сухой лед, а с озоновыми дырами – использованием кислородных коктейлей. Возможно производители и того и другого не успели вовремя поселить правильные ожидания в сердцах чиновников. Зато вот "отдающие мракобесием" медицинские лекции, похоже, находят своего слушателя

В отношении гриппа - пока, к счастью, в России большинство профилактических мер носят «рекомендательный» характер для населения, либо затрагивают хоть и широкие, но все же вполне ограниченные его пласты (студенты-медики, учителя, сотрудники метро и т.д.). Однако, чувствую я, еще месяц такой паники – ходить и мне, законопослушному гражданину, с маской на лице и уколом в попе.

Использованы отрывки из кинофильма "Кавказская пленница"

Госзаказ: капканы и миражи

Следуя давней своей привычке,в начале недели купил обозревательский журнальчик (в этот раз - «Эксперт»), чтобы закинуть его в чемодан и почитывать время от времени, когда придется заскучать в вынужденном ожидании.

Ближе к выходным добрался до статьи Игоря Артемьева посвященной системе госзакупок. В своем монологе Игорь Артемьев защищает не только саму идею, но и настаивает том, что ее реализация оказалась крайне успешной и благотворной (см. название статьи).

Обычно я стараюсь не комментировать яркие проявления «чиновничьего популизма» и, скажем так, «лукавства». Но в данном случае отчего-то захотелось поступить иррационально.

Приведу лишь ряд цитат из статьи:

«Удивительно слышать аргументы противников закона, что «заказчику нельзя поинтересоваться квалификацией или наличием нужных мощностей у поставщика». По закону не только можно, даже нужно на основе этих сведений оценивать предложения участников конкурса (хотя некоторые наблюдатели утверждают, что это не так).»

Могу понять тех самых «наблюдателей», одним из которых являюсь я сам.

Так, например, в Санкт-Петербурге государственные закупки регламентированы в том числе и распоряжением КЭРППиТ от 13.03.2009 N 182-р. Согласно этому документу «Не допускается включать в том 3 (в том числе и в форме требований к качеству, техническим характеристикам товара, требований к функциональным характеристикам (потребительским свойствам) товара) требования к участнику (в том числе требования к квалификации участника, включая наличие у участника опыта работы), а также требования к его деловой репутации, требования о наличии у участника производственных мощностей, технологического оборудования, трудовых, финансовых и других ресурсов, необходимых для производства товара, поставка которого является предметом контракта».

Что это означает?
Когда исполнитель с охапой арбитражных исков или частный предприниматель (который сам-себе фирма) принесет заявку на создание и внедрение сумасшедшего по производительности и стоимости ИТ-решения – заявку нужно будет принять. Вроде пока не страшно, но именно в этот момент «ловушка-на-заказчика» и захлопывается.

Потому что недобросовестные поставщики и «экстремалы» приходят на конкурс не просто так. Многие из них с самого начала не собирались работать, они рассчитывают «добиться своего» шантажом. Сценарии, в общем, хорошо известны.

Когда конкурсная комиссия оценит все предъявленные заявки и попытается «вывести из игры» «разработчика-одиночку», собирающегося, в терминологии Эдварда Йордона «взойти босиком на Эверест за 10 дней» - она не сможет этого сделать. Скорее всего потому, что недобросовестные поставщики прибегнут к демпингу.
Те, кто не собирается работать – не церемонятся со сбитием цены. Они возьмутся за дело, «скрутив» ценник и в 10 раз, если будет надо. Нынешний механизм гос. заказа демпингу сопротивляться не умеет. Ухищрения бальной оценки заказчика не спасут, конкурс выиграет тот, кто попросит меньше денег.

Любопытно, что господин Артемьев считает данный тренд «позитивным». Вот например, его слова: «Именно обеспечив реальную конкуренцию за госзаказ, государство получило не только значительную экономию бюджетных средств и настоящую борьбу с коррупцией, но и развитие малого и среднего бизнеса на целом ряде рынков…» и «…Таких примеров много: аукцион на техническую поддержку базы данных дал снижение цены с 720 млн рублей до 295 млн рублей, на миграционные карты — с 13,2 млн рублей до 2,8 млн рублей.» Коллеги ИТ-шники должны прийти в ужас услышав данные аргументы (к сожалению, подбные ситуации сталь столь привычными, что мало кого пугают).
Можно проанализировать какую угодно практику (отечественную, мировую) - что бывает с ИТ-проектами, у которых вдове срезали бюджет? Причем можно быть уверенным, что сроки и «содержание» проекта не менялось (т.к. ни вовремя, ни после торгов ТЗ менять нельзя).

Теперь еще одно высказывание Игоря Артемьева:
«Странно слышать, как заказчики ругают закон, потому что они «принимают старый некачественный товар», поставленный выигравшей торги никому не известной фирмешкой. Зачем они это делают? По закону они могут не принимать товар, не соответствующий описанным в документации требованиям».

Вот, возможно все дело в том, что столь высокопоставленный чиновник не до конца понимает, как работает «ловушка-на-заказчика», и почему приняв недобросовестную заявку уже невозможно предотвратить ее победу на торгах и приемку товара?

Поясню на примере Санкт-Петербурга. Государственный заказчик живет «финансовым годом». В общем случае ему «кровь-из-носу» нужно закрыть бюджет к окончанию календарного периода. В противном случае – его карма будет непоправимо испорчена. Спросите любого руководителя крупного гос. учреждения – что для него хуже – «не израсходованный бюджет» в конце года или «не качественно выполненная работа по отдельному проекту» - и увидите, как он переменится в лице. Недобросовестные поставщики прекрасно знают этот нюанс и умеют на нем играть. Для них главное "выманить" заказчика (читай - подать заявку), а потом тот уже никуда не денется.

В такие условия руководителя ставит государство, определив сперва правила игры с бюджетом вверенной организации, а потом и условия траты бюджетных средств.

Получается, что заказчик «отвечает» за результат исполнителя в любом случае (либо, принимая некачественную работу с возможным набором юридических осложнений, либо отказываясь это сделать и персонально рискуя при этом).
Господин Артемьев удивляется «почему» заказчики не отказываются принимать работы. Но знает ли он «как» они могли бы это сделать без последствий для себя?

И, наконец, финал:
«Критикуя сложность закона, многие забывают, что в нем предусмотрен целый комплекс мер, который позволяет размещать заказ максимально результативно — найти наиболее выгодного поставщика и не бояться за его недобросовестность. Естественно, для этого необходимо уметь пользоваться предоставленными законом инструментами: потребовать экономическое обеспечение исполнения контракта, предусмотреть разумное авансирование и четкую поэтапную приемку. Наши наблюдения показывают, что недобросовестные поставщики приходят туда, где имеет место непрофессиональная работа заказчика.»

Увы, все эти рассуждения и «наблюдения» как-то слишком уж оторваны от «шкуры простого заказчика регионального уровня». Когда на конкурс приходит недобросовестный игрок, не существует никаких способов предотвратить его победу и последующий шантаж заказчика. Профессионализм составления документов, увы не компенсирует существующие издержки самого «механизма» госзаказа.

Резюмируя:
Игорь Артемьев занялся заведомо проигрышным делом – защищая плохую реализацию здравой идеи. Причем то ли умышленно искажая реальную картину, то ли не имея достаточного кругозора в суждениях. В моих выкладках нет ничего нового – об этом говорили, кричали, писали, обращались в суд – многие участники рынка.

При этом совершенно объективно – среди критиков системы, помимо «заложников ситуации», немало и игроков защищающих собственные коррупционные схемы. Гос. заказ, как и ЕГЭ, - антикоррупционная инициатива, на данном этапе осложняющая абсолютно всем заинтересованным лицам. При этом я никогда не был огульным критиком ни системы гос. закупок, ни ЕГЭ (идеологию последнего я открыто отстаиваю). Хочется наедятся, что за фазой становления наступит таки период стабильности, и "конструктивный" потенциал системы сможет-таки проявится.

Со 2 ноября 2009 вступили в силу новые правила игры.

Очень скоро время покажет – оказалось ли это шагом в новом направлении.

Использован отрывок из мультфильма "Конек-Горбунок"

Рассказик - "Просто демон"

Вчера вечером вот взял и набросал коротенькую историю. Такое эссе. Прочитать можно ниже:

Пишу я как и раньше, по ночам, за один присест и считаю это существенным недостатком.
Этот рассказик самое короткое из все что я когда-то публиковал (2 страницы). И никогда я не писал таких вот вещей по стилю. Старею наверное, хотя судить не мне, а Вам.

Даешь бесплатную информатизацию медицины к 2020 году!

Несколько лет своей профессиональной жизни я посвятил "информатизации здравоохранения", участвуя и руководя мероприятиями в этой области из Комитета по здравоохранению СПб, и от лица частных компаний, а сейчас привлекаюсь к этой деятельности как эксперт.

Перебирая рабочий архив, от безжалостно выбраковывая из него все ненужное, наткнулся на недавно широко обсуждавшуюся "концепцию развития здравоохранения 2010 - 2020". Вспомнил, и решил поделится своими впечатлениями от увиденного в "профильном" для себя сегменте.

Не секрет, что ИТ-бюджеты медицинских учреждений не существуют в природе, гос. финансирование на закупку оргтехники, разработку и внедрения ПО клиники и амбулатории не получают, штата своих ИТ-шников держать не могут. Двинутся в светлое ИТ-будущее медицина как отрасль может только при возникновении соответствующих бюджетных статей.

А теперь, внимание, барабанная дробь: предполагаемый объем расходов на информатизацию в 10 перспективе (обратите внимание на динамику):

Да, безусловно, это не окончательный документ. И логика его формирования не известна. Ну и кризис, к тому же, и все еще много раз пересмотрят. Однако госпожа Голикова выдвинула для публичного обсуждения именно такой драфт документа. И сам по себе (в части текстовки), безотносительно ИТ-бюджетов, документ не выглядит сырым. Я уверен, к опубликованию он былл достаточно глубоко проработан и "защищен".

Помню, как впервые прочтя его - я долго и озадачено чесал в затылке, внутренне прощаясь с глянцево-гламурными образами "клиник будущего", навеянных презентациями Oracle, Microsoft и IBM. Да, господа, информатизация постытдно и без боя проигрывает всем без исключения остальным направлениям (темпы "роста" расходов на лекарственное обеспечение к 2020 году превосходят ИТ в 40 раз).

Видимо, придется принять этот факт с достоинством!

Стандарты в медицине и нашей жизни

В последнее время разговоры о стандартизации в медицине идут все чаще и громче.
Строго говоря, их «громкость» была вполне приличной уже и пять лет назад, а сейчас еще больше усилилась благодаря определенной административной поддержке.

В медицине говорят о стандартах во всем – и в передаваемых мед. данных, и в использовании терминологии, и в других областях.

Кстати, для не-медиков должен пояснить, что медицинская терминология в России по-факту никак не регламентирована. Т.е. есть принятая во всем мире классификация диагнозов (МКБ), но и не более. Называть синдром, симптомы, мед. препараты, медицинские пособия и любые действия и умозаключения врача можно по-своему, лишь бы коллеги понимали. При этом в США, например, действует железно регламентированная номенклатура SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine), без знания которой наизусть невозможно получить диплом (заучивание SNOMED один из множества элементов, необходимых для «подтверждения диплома» врача в США).

Отсутствие подобной номенклаутры в РФ только кажется ерундой, ведь как только мы поставим себе задачу контролировать и регламентирвоать действия врача при каждом состоянии больного – тут же тупик. Представьте – одно дело, если в стационар поступает больной с острым аппендицитом – код МКБ К35.0 – это понятно, это болезнь, есть во всех справочниках. А если он же, но с «болями в животе» и головокружением – то это уже ничто, набор симптомов – их нельзя ни учесть, ни посчитать, ни сделать выводы в целом по больнице. Не говоря уже о том, что боли в низу живота один врач назовет «боли в нижней части живота», другой «боли в правом гипогастрии», третий – «боли в правом подчревье».

Теперь к стандартам диагностики и лечения. Содержимое и объем мед. услуг точно также плохо регламентированы, как и остальные области отечественной медицины в целом. Что нужно делать при аппендиците? На что обследовать при насморке? Каждый врач знает ответ, в соответствие со своими представлениями, усвоенными в ВУЗе и клинической практике.

Распространено мнение, что «сковывать» клиническое мышление врача – чрезвычайно опасно. Предпиши ему лечить один набор симптомов по такой схеме, а другой – по иной, и свяжешь специалисту руки, отрезав все возможности для «индивидуального подхода» к пациенту.

В этом, несомненно, есть доля правды.

А теперь представьте, что один врач – разгильдяй (увы, бывает такое), второй – фанатик определенной группы болезней (пишет по ним кандидатскую и в каждом насморке видит именно их), третий практикует уже 30 лет и схемы лечения менять их не собирается. Будут ли отличаться оказываемые ими услуги? Наверняка! Будут ли они иметь отношения к реальным потребностям пациента, к его клиническому случаю? Возможно…

Продолжая аналогию с США (где страховая медицина, только зарождающаяся у нас – давно цветет махровым цветом), можно отметить, что соблюдение стандартов стоит во главе каждого случая лечения. Да, безусловно, бывают (и, возможно, нередко) ситуации, когда и врач и пациент становятся заложниками нерациональных схем. Эти случае богато и драматично (что совершенно справедливо) отражены в кинематографе.

Но есть и другая сторона. Все, что вложено в стандарт – является догмой и обязательно для выполнения. Ниже минимума мед. услуг пациент просто не может получить.

А теперь вспомните свой личный опыт посещения государственных клиник (лучше всего – поликлиник). Чего было больше – индивидуального подхода или безразличия? Клинического мышления или заполнения бумаг на протяжении большей части приема? Использовал ли доктор доступную ему свободу по назначению? Что бы вы предпочли – защитить свободу врача или защитить себя от врача?

Подводя итог, выскажу очень простое предположение. Бороться с косностью и неполнотой стандартов нужно там, где медицина и каждый ее сотрудник уже человеко-ориентирвоаны и мотивированы (юридически, финансово, социально) работать на результат в каждом конкретном клиническом случае. Там же, где нет ни целей, ни результатов ни контроля – основной задачей является защита пациента, и грамотные стандарты могут быть единственно-возможным первым шагом в этом направлении.

PS: полезность стандартизации можно, на мой взгляд, ожидать лишь с поправкой на то, что подготовкой стандартов реально занимаются, а не фабрикуют по несколько десятков в день, как в ряде печально известных мне случаев.

Методологии для менеджера как принятие диагноза

Хорошо известное классическое представление о «реакции на диагноз» (в случае если речь идет о впервые выявленном серьезном недуге) гласит, что пациент последовательно проходит следующие фазы: отрицание -> гнев -> торг -> депрессия -> принятие.

Уж не знаю почему, не так давно поймал себя на мысли, что данный процесс чем-то напоминает мне психологическую трансформацию менеджера проектов, в отношении методик и стандартов работы.

Поясню свою мысль.
Полной аналогии туту быть не может, но из большинства виденных мной (в процессе становления) личностей, да и, в отдельных моментах, на собственном опыте, могу подтвердить – есть некие «общие» стадии, свойственные многим развивающимся менеджерам.

Одна из первых – это энтузиазм, интерес. Менеджер еще не опытен, у него почти ничего не получает «без проблем», он начинает читать специальные издания, ходить на тренинги. Узнает, что его проблемы «типичные», и «стары как мир», что мир уже, вроде как, давно учился с этим бороться и придумал уйму стандартов, методологий, моделей. Менеджер готов «встать на правильный путь», пытается применить усвоенное в реальной практике.

Спустя какое-то время (полагаю, около года) накапливается раздражение, недоверие и пессимизм. К этому моменту новоиспеченному руководителю удается установить, что методологий уйма, а вот 100% успеха не приносит ни одна из них. Команды зачастую сопротивляются излишнему формализму, а иногда способны отработать «быстро и эффективно» без всякой «заумной методологической фигни». При этом информационный шум вокруг стандартов, методологий и проектных школ очень высок. Менеджер перестает в них верить (как раньше), зачастую, убеждает себя – что подобные практики нужны лишь большим и бюрократическим корпорациям, или, скажем, «работают только там, у них, в Америке, где люди другие и психология иная.

Проходит еще какой-то период, и менеджер (если к тому моменту он все еще является таковым), в ходе непрерывного шлифования навыков в очередной раз открывает PMBOK, или CMMI, или просто статью по специальности и с удивлением осознает, что несколько лет набивания шишек, так закаливших его прошли в постоянной борьбе с заказчиком, внешними рисками и профессиональной, но не самой управляемой командой. И самое главное – многие из выработанных за эти годы практик и приемов один к одному совпадают с «американским PMBOK, годным только для огромных корпораций». Наступает эдакая фаза «принятия».

Открывая электронную страницу какого-либо из профессиональных интернет-сообществ можно видеть, как бурлят дискуссии среди менеджеров, находящихся на разных стадиях "приятия" диагноза, или на иных, возможно, не описанных здесь :)

Использован отрывок из мультфильма "The Simpsons"